Analgo-sédation

Objectif

• Maintien des réflexes de protection
• 3A: Analgésie, anxiolyse, amnésie

Risques

• Degré de sédation plus important que prévu
• Réponse non prévisible
• Effets indésirables

Evaluation pré-procédurale

1. Anamnèse personnelle
   • Allergies
   • Antécédents de problèmes anesthésiques
     • Difficultés de maintien de l'oxygénation, problèmes d'intubation, laryngoscopie difficile, modifications de l'anatomie, ...
   • Maladies chroniques
   • Apnées du sommeil
   • Traitement habituel
   • Dernière prise alimentaire:
     • 2 h liquides clairs, 6 h repas solide léger/lait en poudre, 4 h lait maternel, 8 h repas gras car induisent gastroparésie CAVE analogues du GLP-1 et Munjaro induisent une gastroparésie !
     • Risque d'aspiration dans sédation procédurale est particulièrement bas (sédation procédurale =/= anesthésie générale)
   • Classe ASA: ASA I (bonne santé); ASA II (maladie systémique légère, bien contrôlée); ASA III (maladie systémique sévère). Sélection des cas ASA I-II pour sédation procédurale. Pas de sédation procédurale pour insuffisance cardiaque NYHA III-IV !
2. Signes vitaux, BMI
3. Evaluation des voies aériennes
   • LEMON: look externally, evaluate, Mallampati score (visibilité du palais dur, palais mou, luette, amygdales), obstruction, neck mobility
   • Signes: micrognatie, amygdales volumineuses, limitation de l'ouverture buccale (règle des "3 doigts"), anomalies faciales, obésité
   • Enfants: Signes d'IVRS (ne pas sédater ces patients !)
4. Status cardiovasculaire
5. Status respiratoire
6. Status neurologique

Monitoring

• Oxymétrie de pouls
• Rythme cardiaque
• Tension artérielle
• Fréquence respiratoire
• Capnographie: détection plus précoce de l'hypoventilation que l'oxymétrie

Drogues

Substance	Kétamine	Propofol	Etomidate	Fentanyl
Type	Sédation dissociative (antagoniste NMDA)	Hypnotique sédatif (bloc GABA et canaux sodiques)
Délai d'action	< 1 min	15-30 s		2-3 min
Effet max	1-2 min	?		4-5 min
Durée	5-12 min	5-10 min		30-60 min
Durée réveil	60 min
Dose et titration	1 mg/kg IV (plus hautes doses: sédation dissociative) 4-5 mg/kg IM	0,5-1 mg/kg (titr. par paliers de 20 mg) âgés: 10-20 mg administrés lentement (titr. 10-20 mg)		0,5-1 mcg/kg (0,5 mcg/kg en association)
Indications	Désincarcération Réduction de fracture Mobilisation trauma Brûlures importantes Instabilité hémodyn. Allergie opiacés. Patients avec estomac plein (préservation de la respiration spontanée et stabilité cardiopulmonaire			Procédures courtes, invasives. Insuf. rénale. Moins histaminolibérateur que morphine. Moins hypotenseur
Contre-indications	Cardiopathie ischémique Anévrisme cérébral Plaie du globe oculaire Psychoses connues. Risque: laryngospasme, bronchospasme,	Risque: dépression respiratoire (>10%), hypotension (3-26%), brady/tachy (1-3%)		Allergie au fentanyl
Remarque	En association avec midazolam	Effet synergique avec opioïdes et benzodiazépines Pas d'ajustement pour insuf. rénale et hépatique
Antidote				Naloxone (titer 0,1-0,2 mg administrer pure sur 30 s)

• Variabilité: patients obèses: utiliser le poids idéal

Kétamine-propofol (KETOFOL)

• 0,5-0,75 mg/kg de chaque
• Kétamine 0,5 mg/kg (max 50 mg)
• Propofol 0,5-1 mg/kg

Midazolam-fentanyl

• Combinaison à éviter

Sédation procédurale pédiatrique

• Dès 2 ans
• Indications: plaies, lacérations, luxations, ponction lombaire, etc
• Considérations: voies aériennes plus petites, consommation d'oxygène doublée par rapport aux adultes, désaturation plus rapide (réserve moins élevée), anxiété, coopération

Références

• 2016: https://medicalforum.ch/fr/journalfile/view/article/ezm_smf/fr/fms.2016.02782/b9c84857238f3a6070967ddf36cffb834c39525e/fms_2016_02782.pdf/rsrc/jf