Acidose métabolique

Définition

pH sanguin < 7,45
Abaissement des bicarbonates sanguins (mais valeur influencée par la PaCO₂ et la ventilation-minute aux soins intensifs)
Excès de base inférieur à –3 mEq/l: L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO₂ à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO₂. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.^[1]

Démarche diagnostique devant une acidémie

Augmentation des ions H⁺ ou
Diminution des ions HCO₃^-

Source: https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264

Source: https://slideplayer.fr/slide/9734432/

Acidose métabolique à trou anionique augmenté

Un trou anionique augmenté indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.

Trou anionique = Na⁺ + K⁺ − (Cl^- + HCO₃^-) valeur normale = 12−20 mmol/l

Le trou osmolaire doit être calculé pour toute acidose métabolique avec trou anionique augmenté sans cause évidente:

Trou osmolaire = osmolalité plasmatique mesurée − osmolalité plasmatique calculée Osmolalité plasmatique calculée: (2 × Na⁺) + glucose + urée valeur normale: 1−10 mOsmol/kg H₂O

Etiologies: moyen mnémotechnique

Anion^[2]	Etiologie	Trou anionique	Trou osmolaire
Ethylène-Glycol (glycolate, glyoxalate, oxalate)	Intoxication au produit antigel/solvants	↑	>10 mOsm/kg H₂O
5-Oxoproline	Acidose pyroglutamique = intoxication au paracétamol	↑
L-lactate	Voir ↓ Acidose lactique	↑
D-lactate	Acidose D-lactique = pullulation bactérienne dans le contexte d'un pontage jéjuno-iléal ou résection intestinale	↑
Méthanol (fomate)		↑	>10 mOsm/kg H₂O
Aspirine (cétones, lactate)		↑
Insuffisance Rénale (sulfates, phosphates, hippurate)	Excrétion insuffisante des anions dès clairance à la créatinine < 20 ml/min	↑
Ketoacidosis (β-hydroxybutyrate et acétoacétate)	acidocétose diabétique/alcoolique	↑/=

Remarque: l'intoxication à l'alcool isopropylique (Sterilium) ne cause pas d'augmentation du trou anionique mais une augmentation du trou osmolaire. Prise en charge = symptomatique

Acidose lactique

Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente

Lactates > 4 mmol/l

Acidose lactique de type A

Associée à une dysoxie cellulaire

Acidose lactique de type B

Type B1: hyperlactatémie associée à un désordre métabolique
Type B2: hyperlactatémie associée à des médicaments/toxiques
Type B3: hyperlactatémie associée à des erreurs innées du métabolisme (déficits enzymatiques)^[3]

Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique)

Etiologie:
1. ↑ de la concentration en Cl^- par rapport aux cations (notamment Na⁺)
  - par exemple d'origine iatrogène par perfusion de NaCl 0.9% (voir la page cristalloïdes) selon le modèle de Stewart.
2. Perte de bicarbonates avec rétention de chlore.
3. ↓ sécrétion de H⁺ par le rein
En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d'augmenter l'excrétion du chlorure afin d'augmenter l'excrétion d'ammonium → permet le maintien de l'électroneutralité: l'excrétion de 1 NH₄⁺ nécessite 1 Cl^-
- Un chlore urinaire abaissé signe donc l'origine rénale de l'anomalie
- Un chlore urinaire normal ou augmenté signe l'origine extrarénale de l'anomalie^[1]
- Calcul du trou anionique urinaire: (Na⁺_urine + K⁺_urine) – Cl^-_urine
- Source: https://nephro.unistra.fr/IMG/png/1/c/a/arbre_Amet_hypoK-2.png
Source: Néphrologie 8e édition 2018