Acidose métabolique
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Définition
- pH sanguin < 7,45
- Abaissement des bicarbonates sanguins (mais valeur influencée par la PaCO2 et la ventilation-minute aux soins intensifs)
- Excès de base inférieur à –3 mEq/l: L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO2 à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO2. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.[1]
Démarche diagnostique devant une acidémie
- Augmentation des ions H+ ou
- Diminution des ions HCO3-
Acidose métabolique à trou anionique augmenté
- Un trou anionique augmenté indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.
- Le trou osmolaire doit être calculé pour toute acidose métabolique avec trou anionique augmenté sans cause évidente:
Etiologies: moyen mnémotechnique
Anion[2] | Etiologie | Trou anionique | Trou osmolaire |
---|---|---|---|
Ethylène-Glycol (glycolate, glyoxalate, oxalate) | Intoxication au produit antigel/solvants | ↑ | >10 mOsm/kg H2O |
5-Oxoproline | Acidose pyroglutamique = intoxication au paracétamol | ↑ | |
L-lactate | Voir ↓ Acidose lactique | ↑ | |
D-lactate | Acidose D-lactique = pullulation bactérienne dans le contexte d'un pontage jéjuno-iléal ou résection intestinale | ↑ | |
Méthanol (fomate) | ↑ | >10 mOsm/kg H2O | |
Aspirine (cétones, lactate) | ↑ | ||
Insuffisance Rénale (sulfates, phosphates, hippurate) | Excrétion insuffisante des anions dès clairance à la créatinine < 20 ml/min | ↑ | |
Ketoacidosis (β-hydroxybutyrate et acétoacétate) | acidocétose diabétique/alcoolique | ↑/= |
- Remarque: l'intoxication à l'alcool isopropylique (Sterilium) ne cause pas d'augmentation du trou anionique mais une augmentation du trou osmolaire. Prise en charge = symptomatique
Acidose lactique
Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente
- Lactates > 4 mmol/l
Acidose lactique de type A
Associée à une dysoxie cellulaire
Acidose lactique de type B
- Type B1: hyperlactatémie associée à un désordre métabolique
- Type B2: hyperlactatémie associée à des médicaments/toxiques
- Type B3: hyperlactatémie associée à des erreurs innées du métabolisme (déficits enzymatiques)[3]
Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique)
- Etiologie:
- ↑ de la concentration en Cl- par rapport aux cations (notamment Na+)
- par exemple d'origine iatrogène par perfusion de NaCl 0.9% (voir la page cristalloïdes) selon le modèle de Stewart.
- Perte de bicarbonates avec rétention de chlore.
- ↓ sécrétion de H+ par le rein
- ↑ de la concentration en Cl- par rapport aux cations (notamment Na+)
- En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d'augmenter l'excrétion du chlorure afin d'augmenter l'excrétion d'ammonium → permet le maintien de l'électroneutralité: l'excrétion de 1 NH4+ nécessite 1 Cl-
- Un chlore urinaire abaissé signe donc l'origine rénale de l'anomalie
- Un chlore urinaire normal ou augmenté signe l'origine extrarénale de l'anomalie[1]
- Calcul du trou anionique urinaire: (Na+urine + K+urine) – Cl-urine
Trou anionique urinaire négatif
Incapacité du tubule proximal à réabsorber le bicarbonate
Trou anionique urinaire augmenté
pH urinaire > 5,3
Défaut de sécrétion de H+
pH urinaire < 5,3
Défaut d'ammoniogenèse
Traitement
- Bicarbonate de sodium 1,4% (préparation de 500 ml) administrée sur VVP en 4–6 heures[4]
Références
https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264
- ↑ 1,0 et 1,1 L’acidose métabolique aux soins intensifs: considérations théoriques et aspects pratiques, Rev Med Suisse 2018;14:2025-9
- ↑ https://nephro.unistra.fr/71
- ↑ https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-410/Hyperlactatemie-et-acidose-lactique-chez-le-patient-critique
- ↑ https://pharmacie.hug.ch/infomedic/utilismedic/bicarbonate.pdf