Acidose métabolique

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Définition

  • pH sanguin < 7,45
  • Abaissement des bicarbonates sanguins (mais valeur influencée par la PaCO2 et la ventilation-minute aux soins intensifs)
  • Excès de base inférieur à –3 mEq/l: L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO2 à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO2. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.[1]

Démarche diagnostique devant une acidémie

  • Augmentation des ions H+ ou
  • Diminution des ions HCO3-

Acidose métabolique à trou anionique augmenté

  • Un trou anionique augmenté indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.
Trou anionique = Na+ + K+ − (Cl- + HCO3-)
valeur normale = 12−20 mmol/l
  • Le trou osmolaire doit être calculé pour toute acidose métabolique avec trou anionique augmenté sans cause évidente:
Trou osmolaire = osmolalité plasmatique mesurée − osmolalité plasmatique calculée
Osmolalité plasmatique calculée: (2 × Na+) + glucose + urée
valeur normale: 1−10 mOsmol/kg H2O

Etiologies: moyen mnémotechnique

Anion[2] Etiologie Trou anionique Trou osmolaire
Ethylène-Glycol (glycolate, glyoxalate, oxalate) Intoxication au produit antigel/solvants >10 mOsm/kg H2O
5-Oxoproline Acidose pyroglutamique = intoxication au paracétamol
L-lactate Voir ↓ Acidose lactique
D-lactate Acidose D-lactique = pullulation bactérienne dans le contexte d'un pontage jéjuno-iléal ou résection intestinale
Méthanol (fomate) >10 mOsm/kg H2O
Aspirine (cétones, lactate)
Insuffisance Rénale (sulfates, phosphates, hippurate) Excrétion insuffisante des anions dès clairance à la créatinine < 20 ml/min
Ketoacidosis (β-hydroxybutyrate et acétoacétate) acidocétose diabétique/alcoolique ↑/=
  • Remarque: l'intoxication à l'alcool isopropylique (Sterilium) ne cause pas d'augmentation du trou anionique mais une augmentation du trou osmolaire. Prise en charge = symptomatique

Acidose lactique

Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente

  • Lactates > 4 mmol/l

Acidose lactique de type A

Associée à une dysoxie cellulaire

Acidose lactique de type B

  1. Type B1: hyperlactatémie associée à un désordre métabolique
  2. Type B2: hyperlactatémie associée à des médicaments/toxiques
  3. Type B3: hyperlactatémie associée à des erreurs innées du métabolisme (déficits enzymatiques)[3]

Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique)

  • Etiologie:
    1. ↑ de la concentration en Cl- par rapport aux cations (notamment Na+)
      • par exemple d'origine iatrogène par perfusion de NaCl 0.9% (voir la page cristalloïdes) selon le modèle de Stewart.
    2. Perte de bicarbonates avec rétention de chlore.
    3. ↓ sécrétion de H+ par le rein
  • En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d'augmenter l'excrétion du chlorure afin d'augmenter l'excrétion d'ammonium → permet le maintien de l'électroneutralité: l'excrétion de 1 NH4+ nécessite 1 Cl-
  • Source: Néphrologie 8e édition 2018

Trou anionique urinaire négatif

Incapacité du tubule proximal à réabsorber le bicarbonate

Trou anionique urinaire augmenté

pH urinaire > 5,3

Défaut de sécrétion de H+

pH urinaire < 5,3

Défaut d'ammoniogenèse

Traitement

  • Bicarbonate de sodium 1,4% (préparation de 500 ml) administrée sur VVP en 4–6 heures[4]

Références

https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264

  1. 1,0 et 1,1 L’acidose métabolique aux soins intensifs: considérations théoriques et aspects pratiques, Rev Med Suisse 2018;14:2025-9
  2. https://nephro.unistra.fr/71
  3. https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-410/Hyperlactatemie-et-acidose-lactique-chez-le-patient-critique
  4. https://pharmacie.hug.ch/infomedic/utilismedic/bicarbonate.pdf