Fibrillation auriculaire
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Révision datée du 21 janvier 2022 à 09:31 par Julien (discussion | contributions)
Bilan étiologique
Physiopathologie: foyers focaux, souvent originaires des veines pulmonaires et mécanismes de réentrée
| Facteurs précipitants | Physiopathologie | Investigations ciblées |
|---|---|---|
| Hyperthyroïdie | Explication ici | Dosage de la TSH |
| Alcool ("holiday heart") | Explication ici | |
| Péricardite | Explication ici | ECG, labo, échocardiographie |
| Embolie pulmonaire | Explication ici | Dosage des D-dimères, Angio-CT |
| Autres arrythmies (TSV, WPW, flutter auriculaire, tachycardie auriculaire, tachycardie par réentrée nodale) | Explication ici | ECG évocateur, bilan cardiologique |
| Facteurs associés | Physiopathologie | Investigations ciblées |
| Obésité | Explication ici | |
| Hypertension artérielle | Explication ici | Remler |
| Apnée du sommeil | Explication ici | Dépistage avec score de NOSAS |
| Insuffisance cardiaque | Explication ici | |
| Cardiopathie valvulaire (sténose aortique, etc) | Exclusion d'une fibrillation auriculaire valvulaire | ETT Si FA valvulaire → anticoagulation d'office par AVK sans calcul du CHADSVASC |
Classification
Basée sur la capacité de s'auto-limiter dans le temps:
- Fibrillation auriculaire paroxystique (se termine spontanément en <7 j)
- Fibrillation auriculaire persistante (dure >7 j)
- Fibrillation auriculaire permanente (résistante à la cardioversion)
Autre classification:
- Fibrillation auriculaire non valvulaire
- Fibrillation auriculaire valvulaire: en cas de remplacement de valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère (voir la page Valvulopathies)
Traitement
Objectifs selon la stratégie RACE: Rate control, Anticoagulation, Cardioversion (electrical), Etiology
Approche "3Q2C" (Pierre Taboulet):
- Type de FA (quoi ?): caractéristiques ECG (FC, QRS, repolarisation, PM)
- Heure de début (quand ?): <48h, >48h, inaugurale, récidivante, paroxystique, persistante ou permanente
- Tolérance (combien ?): malaise, dyspnée, DRS. Paramètres vitaux. Complications thrombo-emboliques
- Facteur déclenchant, aggravant (comment ?): hypoK, sepsis, ischémie, acidose, toxique, anémie, effort
- Terrain (qui ?): cardiologique, comorbidités, traitement chronique
Stratégie de contrôle de la fréquence (rate control)
Par combinaison de bêta-bloquants, anti-calciques, digoxine, ou ablation du noeud AV et traitement anticoagulant
- + Stratégie privilégiée par le consensus général chez les patients qui la tolèrent sur le plan hémodynamique et symptomatique.
- - Plus d'effets médicamenteux indésirables et hospitalisations dans cette stratégie (AFFIRM)
Pharmacothérapie:
| Classe | Substance | Dosage | Effet |
|---|---|---|---|
| Classe II | β-bloquant | ... | Chronotrope négatif, anti-arrythmique |
| Classe IV | Anti-calciques non dihydropyridines: vérapamil, diltiazem | Diltiazem: 0,25 mg/kg IV sur 2 min puis éventuellement 2e dose 0,35 mg/kg IV. Débuter forme PO 3h après IV.[1] | -) inotrope négatif (augmente risque de décompensation cardiaque) |
| Autres ("classe V") | Digoxine | IV: 0,5(−1) mg IVL (10 min) puis 0,25 mg IVL aux 6h jusqu'à amélioration clinique ou dose totale de 1 mg/24h. ECG 6h après chaque dose. PO: 0,5 mg PO puis 0,25 mg PO aux 6h jusqu'à amélioration clinique ou dose totale de 1 à 1,5 mg/24h[1] |
+) Convient dans la FA avec décompensation cardiaque associée -) Marge thérapeutique étroite |
Stratégie de contrôle du rythme (rythm control)
Par cardioversion ou anti-arrythmiques
- + Rythme sinusal améliore la survie, rythme en FA prédicteur de mortalité (discuté)
- - Maintien du rythme sinusal possible dans un tiers des patients de l'étude AFFIRM seulement
Pharmacothérapie:
| Classe | Substance | Dosage | Effet |
|---|---|---|---|
| Classe II | β-bloquant | ... | Chronotrope négatif, anti-arrythmique |
| Classe IV | Anti-calciques non dihydropyridines: vérapamil, diltiazem | Diltiazem: 0,25 mg/kg IV sur 2 min puis éventuellement 2e dose 0,35 mg/kg IV. Débuter forme PO 3h après IV.[1] | -) inotrope négatif (augmente risque de décompensation cardiaque) |
| Autres ("classe V") | Digoxine | IV: 0,5(−1) mg IVL (10 min) puis 0,25 mg IVL aux 6h jusqu'à amélioration clinique ou dose totale de 1 mg/24h. ECG 6h après chaque dose. PO: 0,5 mg PO puis 0,25 mg PO aux 6h jusqu'à amélioration clinique ou dose totale de 1 à 1,5 mg/24h[1] |
+) Convient dans la FA avec décompensation cardiaque associée -) Marge thérapeutique étroite |
Traitement
Indications à la cardioversion électrique
- Instabilité hémodynamique cardioversion immédiate
- Hypotension
- Douleurs angineuses liées à la tachycardie
- Insuffisance cardiaque non contrôlée
- Instabilité hémodynamique chez patient dépendant de l'atrial kick[2] cardioversion dès que possible
- Cardiomyopathie sous-jacente
- Maladie valvulaire
- FA d'une durée de moins de 48 (−72) heures
- Risque de formation de thrombus bas et donc risque bas d'AVC
- chez patient avec CHADSVASC >2 (hommes) ou >3 (femmes)
- Avec anticoagulation préprocédurale dès que possible suivie par anticoagulation au long terme
- FA d'une durée de plus que 48 (−72) heures
- Anticoagulation efficace nécessaire (= d'une durée de 3 semaines) avant la cardioversion
- Si pas d'anticoagulation efficace, ETO à la recherche d'un thrombus de l'auricule gauche
Anticoagulation
- Fibrillation auriculaire non valvulaire: calcul du score de CHADSVASC puis si nécessaire anticoagulation par NACO
- Fibrillation auriculaire valvulaire (valve mécanique; sténose mitrale modérée à sévère): anticoagulation d'office, seul le Sintrom est validé pour cette indication (pas de NACO
Fermeture de l'auricule
- Si contre-indication absolue à l'anticoagulation
