Hypertension pulmonaire

De médecine.top

Définition

  • Clinique: fruste, dyspnée d'effort isolée[1]
  • Pression artérielle pulmonaire (PAPm) au repos ≥ 20 mmHg[2] mesurée par cathéterisme cardiaque droit.

Classification et prise en charge

Gr. Classification Remarques Investigations Traitement
1 Hypertension artérielle pulmonaire Précapillaire
  1. PAPo normale au cathéterisme droit
  2. et PAPm au repos ≥ 20 mmHg
Selon situation clinique:
  • Anticalcique si réponse au monoxyde d'azote (NO) inhalé lors du cathétérisme droit
  • Inhibiteur des récepteurs à l'endothéline (bosentan) si absence de réponse au NO inhalé
  • Transplantation coeur/coeur-poumons si échec ttt conservateur
  • Oxygénothérapie pour sO2 ≤ 90%
2 Hypertension pulmonaire liée à une cardiopathie gauche Postcapillaire Coronarographie Vasodilatateur spécifique à discuter
CAVE risque de péjoration de l'insuffisance cardiaque gauche avec un vasodilatateur
3 Hypertension pulmonaire liée à une maladie pulmonaire et/ou hypoxémie chronique Précapillaire Vasodilatateur spécifique à discuter
CAVE risque de mismatch V/Q
4 Hypertension pulmonaire liée à une obstruction artérielle pulmonaire ou à une HTP thrombo-embolique chronique Précapillaire
  1. PAPm ≥ 20 mm Hg in the absence of left heart pressure overload and
  2. compatible imaging evidence of chronic thromboembolism.
Scintigraphie V/Q
CT protocole EP: moins sensible que scinti pour lésions distales
Angio-CT thoracique: caractérise l'extension en pré-op
Anticoagulation au long cours
Vasodilatateur spécifique à discuter
Thromboendartérectomie à discuter
5 Hypertension pulmonaire de mécanisme incertain ou multifactoriel Pré ou postcapillaire Vasodilatateur spécifique à discuter

Investigations

  • Echographie transthoracique:
    • Evaluation initiale par échocardiographie transthoracique pour estimation de la PAPm et évaluation de la fonction biventriculaire
      • Signes ETT indirects évocateurs d'une HTP: dilatation de l'OD, insuffisance tricuspidienne, diminution de la variabilité respiratoire des veines caves, dilatation du tronc pulmonaire, insuffisance pulmonaire, bombement du septum interventriculaire VD vers VG, dilatation du VD
  • Cathéterisme droit (de Swan-Ganz):
    • Permet de différencier une étiologie pré ou post-capillaire de l'hypertension pulmonaire
    • Un test de provocation au monoxyde d'azote inhalé durant le cathéterisme droit permet d'évaluer la réponse à un anticalcique

Références