Microangiopathies thrombotiques

Diagnostic

• Thrombocytopénie
• Anémie hémolytique microangiopathique (MAHA) voir tableau ci-dessous
• Ischémie d'organe (cerveau, rein, coeur, ...)

Paramètre	Valeur	Remarque
LDH	↑
Haptoglobine	↓
Bilirubine non conjuguée	↑
Test de Coombs direct	Négatif	Permet d'exclure une anémie d'origine immune
Frottis sanguin périphérique	Présence de schistocytes	Erythrocytes fragmentés

Catégories

1. ↓ Purpura thrombotique thrombocytopénique (TTP)
2. ↓ Syndrome hémolytique et urémique (HUS)
3. Microangiopathies thrombotiques associées à la grossesse (HELLP, préeclampsie, TTP/HUS)
4. Microangiopathies thrombotiques secondaires: infections; médicaments; transplantation
5. Autres causes: tumeurs métastatiques, CAPS, vasculites, hypertension maligne

Purpura thrombotique thrombocytopénique (TTP)

Source: https://mksap18.acponline.org/app/topics/ho/mk18_a_ho_s5/mk18_a_ho_s5_3_2_1_1

Acquis

Déficit en métalloprotéase ADAMTS13 (responsable du clivage des multimères du facteur de von Willebrand) causé par la présence d'auto-anticorps.

• Drugs such as ticlopidine, quinine (https://www.prescrire.org/Fr/202/1837/55965/0/PositionDetails.aspx), cyclosporine, gemcitabine, and vascular endothelial growth factor inhibitors (such as bevacizumab) can cause TTP.
• Drug abuse with oxymorphone, 3,4-methylenedioxymethamphetamine (“ecstasy”), and cocaine has also been reported to cause TTP.

Syndrome hémolytique et urémique (HUS)

Le syndrome hémolytique et urémique est caractérisé par une thrombocytopénie, une anémie hémolytique microangiopathique ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë.

Typique

Manifestation après une gastro-entérite à Escherichia coli entéro-hémorragique (EHEC/STEC) dans 5-10% des cas. Sérotypes O157:H7 et O104:H4, surtout chez les enfants

• Toxine de Shiga: inhibe la synthèse protéique et entraîne la mort cellulaire en endommageant l'endothélium des vaisseaux coliques et des glomérules rénaux

Atypique

Synonyme: microangiopathie thrombotique médiée par le complément, complement-mediated TMA. Le syndrome hémolytique et urémique atypique se présente sans diarrhées et peut être causé par

• Dérégulation du système du complément
• D'origine médicamenteuse (voir liste ci-dessus)
• Lupus érythémateux systémique
• Autre infection (HIV, Streptococcus pneumoniae)

Traitement

• Plasmaphérèse en urgence: retrait des multimères de FvW (dans PTT)
  • A considérer: remplacement de l'ADAMTS13 par infusion de plasma (dans PTT, si plasmaphérèse retardée)
  • A considérer: Rituximab (dans PTT réfractaire)
• Thérapie anti-complément: eculizumab (CAVE risque augmenté d'infection à méningocoque. Dans ce contexte, administration d'un vaccin avant le traitement d'eculizumab nécessaire. En Suisse, le vaccin quadrivalent conjugué contre les groupes A, C, W135 et Y (MCV-ACWY) est le [[1]].
• Glucocorticoïdes: diminution de la production d'anticorps
• Pas de place à l'antibiothérapie dans le syndrome hémolytique et urémique

In severe cases of HUS or when the distinction from TTP is unclear, treatment with plasma exchange should begin immediately, with eculizumab (a monoclonal antibody that binds to complement C5 and prevents generation of the membrane attack unit, C5b-9) added if atypical HUS is suspected. Drug-induced HUS is managed supportively with drug avoidance.