Stroke unit
De médecine.top
The printable version is no longer supported and may have rendering errors. Please update your browser bookmarks and please use the default browser print function instead.
Urgence
- Anamnèse ciblée: Début des symptômes, allergies à l'aspirine, poids (thérapie fibrinolytique)
- Examen primaire:
- Imagerie: Permet d'exclure une hémorragie
IRM cérébrale
Séquences:
- Diffusion: Permet de mettre en évidence une lésion aiguë (30 min - 30 jours max) -> toutes les structures sont saturées sauf le parenchyme cérébral
- FLAIR: LCR saturé
- SWI: Met en évidence les dépôts d'hémosidérine
AIT
- Score ABCD3-I: risque d'AVC après un AIT
- Calculateur: https://medschool.co/tools/abcd3i
- Stratification:
- 0−3: bas risque
- 4−7: risque modéré
- 8−13: haut risque
- Imagerie des vaisseaux du cou
- But: sélectionner les candidats à la pose d'un stent ou endartérectomie. Patients with high-grade extracranial internal carotid artery (ICA) stenosis who have a TIA in a downstream neurologic territory have the greatest short-term risk of stroke.
- US doppler des vaisseaux du cou: permet d'évaluer une sténose de l'artère carotide interne. Si sténose de haut grade détectée (> 70%), un complément d'imagerie (angio-CT ou angio-IRM) est nécessaire avant une intervention chirurgicale.
- Recherche d'une source cardio-embolique
- ECG à la recherche d'une fibrillation auriculaire, holter
- Echocardiographie si suspicion d'une source cardioembolique ou d'une cardiopathie structurelle
AVC ischémique
Neurologique
- Thrombolyse
- Absence de thrombolyse
- Double anti-aggrégation plaquettaire par aspirine cardio et clopidogrel
- Thrombectomie endovasculaire
- NIHSS ≥ 6
Hémodynamique
- Phase aiguë: En général, une chute précipitée de la TA doit être évitée dans l’AVC ischémique, parce qu’une aggravation durable du déficit neurologique peut survenir.[2]
- US doppler des vaisseaux du cou: confirmation d'une sténose de haut grade.
- Alternative: si sténose de haut grade ou si US doppler indisponible: angio-CT ou angio-IRM
- Prévention secondaire: cf ci-dessous
Métabolique
- Glycémie
- Cible <10 mmol/l
AVC hémorragique
Hémorragie intra-parenchymateuse
Hémodynamique
- Phase aiguë: contrôle de la tension dans les 4-6 heures pour éviter l'extension de l'AVC
- Cible tensionnelle 140−180 mmHg (traiter si >180 mmHg) (guidelines US)
- Traitements entéraux: IEC, ARA, diurétiques
- Traitements parentéraux (IV): nicardipine (Nicardipin Labatec®), clevidipine (Cleviprex®), labétalol (Trandate®)
- Anticoagulation
- Traitement anticoagulant en cours: discuter réversion de la crase (voir la page Hémostase)
- Pas de traitement anticoagulant en cours: pas de bénéfice à administrer un facteur VII recombinant
Neurologique
- Etat de mal épileptique
- Pas de prophylaxie d'emblée si absence de crises cliniques ou à l'EEG
- Hypertension intracrânienne
- Mannitol ou NaCl hypertonique peuvent réduire temporairement la pression intracrânienne
- Pas de glucocorticoïdes
- Drainage ventriculaire si hydrocéphalie et troubles de l'état de conscience
- Hémorragies cérébelleuses > 3 cm: évacuation chirurgicale précoce nécessaire pour prévenir une compression du tronc cérébral et une péjoration du status neurologique
Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
Hémodynamique
- Risque de vasospasme accru dans les 5-10 jours après l'HSA.
- Nimodipine (Nimotop) is indicated for all nonhypotensive patients with subarachnoid hemorrhage and is associated with improved neurologic outcomes and survival.
Prévention primaire
- Sténose carotidienne asymptomatique 60-80%
- Traitement: Statin therapy is indicated for asymptomatic carotid stenosis of 60% to 80%.
Prévention secondaire
- Sténose extra-crânienne de haut grade > 70%
- Traitement: revascularisation: Carotid endarterectomy within 2 weeks of transient ischemic attack or nondisabling stroke is safe and reduces the risk of ischemic stroke in patients with symptomatic carotid artery stenosis.
- Sténose intra-crânienne symptomatique > 70%
- Risque d'AVC récurrent
- Traitement: statine
- Anti-aggrégation plaquettaire
- Si absence de fibrillation auriculaire
- Traitement: aspirine cardio seule au long cours dès 90 jours après l'AVC
- Pas de bénéfice à une DAPT au long cours - augmente le risque hémorragique
- Cibles lipidiques:
- LDL-cholestérol < 1,4 mmol/l
- Triglycérides < 1,7 mmol/l