Syndrome coronarien aigu (SCA)

Entités cliniques NSTEMI · STEMI · Équivalents STEMI · Angor stable

Urgences

• B: saturation cible 90%

Définition

Se base sur la 4e déclaration universelle de l'infarctus du myocarde (2018)

Type	Définition selon ESC 2018	Entité clinique	Diagnostic
I	Rupture de plaque coronarienne avec athérothrombose	STEMI	Clinique ECG (sus-décalage du segment ST)
		NSTEMI	Anamnèse Clinique ECG (absence de sus-décalage du segment ST) Imagerie cardiaque Cinétique dynamnique c-Tn de type rise and fall
II	Déséquilibre entre le débit sanguin coronarien (DO2) et la demande en O2 (VO2)	NSTEMI
III	Mort subite d’origine cardiaque
IVa	Associé à une intervention coronarienne percutanée		Elévation ≥ 5 fois de la hs-cTn de base ou > 20 % en cas de valeur de base pathologique dans un contexte de cathétérisme cardiaque
IVb	Thrombose de stent	STEMI	Clinique ECG (sus-décalage du segment ST)
IVc	Resténose instent ou resténose après angioplastie au ballon seul
V	Associé à bypass aorto-coronarien		Elévation ≥ 5 fois de la hs-cTn de base ou > 20 % en cas de valeur de base pathologique dans un contexte de chirurgie cardiaque

MINOCA (Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries). The ESC position statement on MINOCA proposed the following MINOCA criteria

1. AMI criteria as defined by the Third universal definition of MI
2. Non-obstructive coronary arteries as per angiographic guidelines, with no lesions ≥50% in a major epicardial vessel
3. No other clinically overt specific cause that can serve an alternative cause for the acute presentation

Physiopathologie

Source: https://ecgwaves.com/topic/acute-coronary-syndromes-acs-myocardial-infarction-ami/

Score de HEART

https://www.mdcalc.com/heart-pathway-early-discharge-acute-chest-pain

Score de GRACE

Stratification du risque (thrombotique) du syndrome coronarien aigu. Le score GRACE évalue le risque de mortalité intra-hospitalière des patients avec toute forme de SCA.

1. score de GRACE < 109 → faible risque
2. score de GRACE de 109-140 → risque intermédiaire
3. score GRACE > 140 → haut risque

• Âge
• Fréquence cardiaque
• TA systolique
• Créatininémie
• Classe Killip (présence de signes d'insuffisance cardiaque)
• Arrêt cardiaque à l'admission
• Enzymes cardiaques
• Elévation du ST à l'ECG

Calcul: https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator

STEMI

Evaluation et prise en charge initiale

• Evaluation médicale
• Anamnèse ciblée: Début des symptômes ? Allergie à l'aspirine ? Dernier repas ? Usage de stimulants sexuels (ou vasodilatateurs pulmonaires) ?
• Monitoring = scope
• Pose de 2 VVP
• ECG

Critères de STEMI

Diagnostic: critère clinique ET 1 critère ECG

Critère clinique

• DRS typiques d'une durée < 12 heures

Critères ECG

• Sus-décalage nouveau du segment ST dans ≥ 2 dérivations contiguës
  • Dérivations antérieures V1-V6
  • Dérivations inférieures II, III, aVF
  • Dérivations latérales/apicales I, aVL
  • En V2-V3 chez l'homme: ≥ 2 mm (≥ 40 ans) ou ≥ 2,5 mm (< 40 ans)
  • En V2-V3 chez la femme: ≥ 1,5 mm
  • Ou: ≥ 1 mm dans les autres dérivations (en absence d'hypertrophie ventriculaire gauche ou BBG)
• Bloc de branche gauche présumé nouveau
• Sous-décalage du segment ST ≥ 0,5 mm dans les dérivations V1-V3 (infarctus inféro-basal = postérieur)

Territoires ECG

Source inconnue

Mesures additionnelles

• Morphine si douleurs
• Oxygène saturation cible 90%
• Nitroglycérine si douleurs et si TAS ≥ 90 mmHg OU non inférieure à 30 mmHg en-dessous de la TAS habituelle si connue, FC 50−100/min, . Par exemple: 1 mg IV puis 1 mg/h.
  • Contre-indications:
    • infarctus inférieur (dépendance de la précharge)
    • prise de sildenafil (Viagra®) ou vardenafil (Levitra®) dans les 24h ou tadalafil (Cialis®) dans les 48h (risque d'hypotension)
• Aspirine 500 mg IV en bolus (sauf en cas d'allergie) + discuter Brilique (vs Plavix) /Prasugrel ( et liquémine IV + éventuellement patches selon situation

Prise en charge aux urgences	Revascularisation	Absence de revascularisation
Aspégic 500 mg iv en charge
Prasugrel (Efient) 60 mg PO en charge
Liquémine 5000 U IV

Traitement au long cours

• Si FEVG <= 40%: ad diurétique d'épargne potassique = spironolactone

Références

• https://cardio-fr.com
• 2019: Filière STEMI CHUV et angor instable/NSTEMI (PDF; 4,8 Mo)
• Protocole urgences HRC

https://www.youtube.com/watch?v=yA-HpBIcANU