Insuffisance cardiaque

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Bilan étiologique

  • FSS, Na, K, créat, BNP (bonne valeur prédictive négative et positive, permet de différentier une cause cardiaque d'une cause pulmonaire de la dyspnée. Augmentés avec l'insuffisance rénale chronique, l'âge, le sexe féminin. Diminués avec l'obésité)
  • Tests hépatiques, TSH
  • ECG (arrythmies, ischémie): pas outil valable pour exclure l'insuffisance cardiaque.
  • Radiographie thoracique
  • Echocardiographie
    • FEVG abaissée <40% HFrEF
    • FEVG préservée ≥50% HFpEF
    • FEVG borderline 40-49% HFmrEF

Etiologies: hypertension artérielle systolique > 150 mmHg (pic hypertensif), ischémie myocardique (2 dosages systématique de troponine et 2 ECG à 6 heures d’intervalle), trouble du rythme rapide notamment auriculaire, anémie, infection notamment pulmonaire, non-observance du traitement ou des règles hygiénodiététique.[1]

Clinique

Dyspnée, dyspnée paroxystique nocturne, orthopnée, oedèmes périphériques, râles à l'auscultation pulmonaire, pression veineuse jugulaire élevée, B3 à l'auscultation cardiaque

  • Surcharge volumique, débit cardiaque normal
  • Débit cardiaque diminué avec surcharge volumique
  • Rarement: débit cardiaque diminué sans surcharge volumique

Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée (HFpEF)

Synonyme: insuffisance cardiaque diastolique ou heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)

Diagnostic

  • Approche simplifiée: la probabilité augmente avec le nombre de critères suivants remplis:
  1. BNP >35 ng/l (FA: >105 ng/l) ou NT-proBNP >125 ng/l (FA: >365 ng/l)
  2. Indice de masse ventriculaire gauche (LVMI) ≥115 g/m2 (hommes) ou 95 g/m2 (femmes) et/ou rWT >0,42
  3. Indice de volume atrial gauche (LAVI) ≥34 ml/m2 (FA: >40 ml/m2)
  4. E/e’ >9
  5. peak TRV >2,8 m/s et/ou PAPs >35 mmHg.

Etiologie

Traitement

  • Diurétiques: contrôle de la surcharge volémique
  • Anti-hypertenseurs: cible tensionnelle < 130 mmHg
  • Inhibiteur du SGLT-2: empagliflozine (Forxiga) selon EMPEROR-Preserved 2021[2]

Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF)

Synonyme: insuffisance cardiaque systolique ou heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)

Etiologie

Traitement

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Source https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure
  • IEC: permet d'inhiber le système RAAS, suractivé dans l'insuffisance cardiaque. Permet de réduire la mortalité et les hospitalisations pour décompensation cardiaque ou d'autres causes.
    • A titrer à dose maximale ou jusqu'à l'apparition d'une hypotension symptomatique.
    • Alternative: ARA
    • A considérer: Angiotensin receptor–neprilysin inhibitor (ARNI) = sacubitril-valsartan (Entresto®) → chez les patients avec insuffisance cardiaque symptomatique et une FEVG abaissée à ≤40%. CAVE si switch depuis un IEC: attendre 72h le wash-out de l'IEC avant l'introduction de sacubitril-valsartan.
  • β-bloquant: évite le remodelage, augmente la fraction d'éjection, diminue la mortalité et les hospitalisations en association avec un IEC/ARA.
    • Non lié à la classe mais à la substance elle-même (privilégier bisoprolol, carvédilol, et métoprolol succinate)
    • Introduire le β-bloquant lorsque le patient est euvolémique ou presque euvolémique. CAVE si asthme, BPCO, évidence de bronchospasme ou exacerbation de maladie pulmonaire.
    • Augmenter la dose toutes les 2-4 semaines pour obtenir une FC de 60/min ou dès l'apparition de symptômes d'hypotension.
  • Diurétique de l'anse: furosémide, torasémide au plus petit dosage possible pour obtenir l'euvolémie.
    • A considérer: Digoxine: si HFrEF et fibrillation auriculaire concomitante, mais n'améliore pas la survie.
    • A considérer: Antagonistes de l'aldostérone: eplérénone, spironolactone si HFrEF après un STEMI et dans le cadre d'une insuffisance cardiaque symptomatique. Effet anti-fibrotique.
    • A considérer: Ivabradine (Procoralan®) should be considered for patients with symptomatic heart failure and an ejection fraction less than or equal to 35% who have an elevated heart rate (≥70/min) in sinus rhythm despite maximally tolerated doses of β-blocker therapy. It is important to note that ivabradine should be given in addition to β-blocker therapy, not in its place.
  • Inhibiteur du SGLT-2 empagliflozine indépendamment de la présence d'un diabète de type II

HFmrEF

Complications

  • Arrythmies
    • ICD (cardioverseur-défibrillateur implantable) si fraction d'éjection < 35% et dyspnée NYHA II-III
      • Alternative: LifeVest après un infarctus du myocarde
    • CRT (cardiac resynchronisation therapy): fraction d'éjection ≤ 35%, NYHA functional class II to IV heart failure symptoms despite guideline-directed medical therapy, sinus rhythm, and LBBB with a QRS complex of 150 ms or greater.

Conseils hygiéno-diététiques[3]

  • < 2 g de sodium par jour
  • < 2 l d'eau par jour
  • Maximum 2 unités d'alcool par jour
  • 30 minutes d'activité physique 5 jours par semaine

Suivi

  • Cible tensionnelle: <130/80 mmHg
  • In patients hospitalized with acute heart failure, scheduling an early follow-up appointment (within 7 days) to review the medication list, assess the patient's volume status and adherence to diet and medications, and reinforce patient education points reduces the risk for heart failure readmission.[4]
  • Echocardiographie de contrôle dès titration médicamenteuse maximale
  • Dosage de la ferritine aux 6 mois
    • cible: >100 mg/l ou si 100-300 mg/l ET sat Tf <20%

Références