Stroke unit

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Urgence

  • Anamnèse ciblée: Début des symptômes, allergies à l'aspirine, poids (thérapie fibrinolytique)
  • Examen primaire:
    • A
    • B: administrer O2 pour saturation cible 95−98% ou si saturation inconnue[1]
    • C: traitement agressif de l'hypoglycémie < 3,3 mmol/l[1].
    • D:
      • Cincinatti
      • NIHSS
      • NIHSS (source inconnue)
  • Imagerie: Permet d'exclure une hémorragie

IRM cérébrale

Séquences:

  • Diffusion: Permet de mettre en évidence une lésion aiguë (30 min - 30 jours max) -> toutes les structures sont saturées sauf le parenchyme cérébral
  • FLAIR: LCR saturé
  • SWI: Met en évidence les dépôts d'hémosidérine

AIT

  • Score ABCD3-I: risque d'AVC après un AIT
    • Calculateur: https://medschool.co/tools/abcd3i
    • Source: Song, Bo, Hui Fang, Lu Zhao, Yuan Gao, Song Tan, Jiameng Lu, Shilei Sun, Avinash Chandra, R Wang and Yuming Xu. “Validation of the ABCD 3I Score to Predict Stroke Risk After Transient Ischemic Attack.” .
    • Stratification:
      • 0−3: bas risque
      • 4−7: risque modéré
      • 8−13: haut risque
  • Imagerie des vaisseaux du cou
    • But: sélectionner les candidats à la pose d'un stent ou endartérectomie. Patients with high-grade extracranial internal carotid artery (ICA) stenosis who have a TIA in a downstream neurologic territory have the greatest short-term risk of stroke.
    • US doppler des vaisseaux du cou: permet d'évaluer une sténose de l'artère carotide interne. Si sténose de haut grade détectée (> 70%), un complément d'imagerie (angio-CT ou angio-IRM) est nécessaire avant une intervention chirurgicale.
  • Recherche d'une source cardio-embolique
    • ECG à la recherche d'une fibrillation auriculaire, holter
    • Echocardiographie si suspicion d'une source cardioembolique ou d'une cardiopathie structurelle

AVC ischémique

Neurologique

  • Thrombolyse
    • Alteplase IV 0,9 mg/kg, dose maximale 90 mg en 60 minutes, dose initiale de 10% donnée en bolus sur 1 minute[1]
    • PAS d'anticoagulant/antiplaquettaire durant 24h[1]
  • Absence de thrombolyse
    • Double anti-aggrégation plaquettaire par aspirine cardio et clopidogrel
  • Thrombectomie endovasculaire
    • NIHSS ≥ 6

Hémodynamique

  • Phase aiguë: En général, une chute précipitée de la TA doit être évitée dans l’AVC ischémique, parce qu’une aggravation durable du déficit neurologique peut survenir.[2]
  • US doppler des vaisseaux du cou: confirmation d'une sténose de haut grade.
    • Alternative: si sténose de haut grade ou si US doppler indisponible: angio-CT ou angio-IRM
  • Prévention secondaire: cf ci-dessous

Métabolique

  • Glycémie
    • Cible <10 mmol/l

AVC hémorragique

Hémorragie intra-parenchymateuse

Hémodynamique

  • Phase aiguë: contrôle de la tension dans les 4-6 heures pour éviter l'extension de l'AVC
    • Cible tensionnelle 140−180 mmHg (traiter si >180 mmHg) (guidelines US)
    • Traitements entéraux: IEC, ARA, diurétiques
    • Traitements parentéraux (IV): nicardipine (Nicardipin Labatec®), clevidipine (Cleviprex®), labétalol (Trandate®)
  • Anticoagulation
    • Traitement anticoagulant en cours: discuter réversion de la crase (voir la page Hémostase)
    • Pas de traitement anticoagulant en cours: pas de bénéfice à administrer un facteur VII recombinant

Neurologique

  • Etat de mal épileptique
    • Pas de prophylaxie d'emblée si absence de crises cliniques ou à l'EEG
  • Hypertension intracrânienne
    • Mannitol ou NaCl hypertonique peuvent réduire temporairement la pression intracrânienne
    • Pas de glucocorticoïdes
    • Drainage ventriculaire si hydrocéphalie et troubles de l'état de conscience
    • Hémorragies cérébelleuses > 3 cm: évacuation chirurgicale précoce nécessaire pour prévenir une compression du tronc cérébral et une péjoration du status neurologique

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

Hémodynamique

  • Risque de vasospasme accru dans les 5-10 jours après l'HSA.
  • Nimodipine (Nimotop) is indicated for all nonhypotensive patients with subarachnoid hemorrhage and is associated with improved neurologic outcomes and survival.

Prévention primaire

  • Sténose carotidienne asymptomatique 60-80%
    • Traitement: Statin therapy is indicated for asymptomatic carotid stenosis of 60% to 80%.

Prévention secondaire

  • Sténose extra-crânienne de haut grade > 70%
    • Traitement: revascularisation: Carotid endarterectomy within 2 weeks of transient ischemic attack or nondisabling stroke is safe and reduces the risk of ischemic stroke in patients with symptomatic carotid artery stenosis.
  • Sténose intra-crânienne symptomatique > 70%
    • Risque d'AVC récurrent
    • Traitement: statine
  • Anti-aggrégation plaquettaire
    • Si absence de fibrillation auriculaire
    • Traitement: aspirine cardio seule au long cours dès 90 jours après l'AVC
    • Pas de bénéfice à une DAPT au long cours - augmente le risque hémorragique
  • Cibles lipidiques:
    • LDL-cholestérol < 1,4 mmol/l
    • Triglycérides < 1,7 mmol/l

Références

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 et 1,3 ACLS 2020
  2. ↑ Directive HRC HRC4Pro0508 du 16.1.2020 (v2.0)
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