Fibrillation auriculaire

Bilan étiologique

Physiopathologie: foyers focaux, souvent originaires des veines pulmonaires et mécanismes de réentrée

Facteurs précipitants	Physiopathologie	Investigations ciblées
Hyperthyroïdie	Explication ici	Dosage de la TSH
Alcool ("holiday heart")	Explication ici
Péricardite	Explication ici	ECG, labo, échocardiographie
Embolie pulmonaire	Explication ici	Dosage des D-dimères, Angio-CT
Autres arrythmies (TSV, WPW, flutter auriculaire, tachycardie auriculaire, tachycardie par réentrée nodale)	Explication ici	ECG évocateur, bilan cardiologique
Facteurs associés	Physiopathologie	Investigations ciblées
Obésité	Explication ici
Hypertension artérielle	Explication ici	Remler
Apnée du sommeil	Explication ici	Dépistage avec score de NOSAS
Insuffisance cardiaque	Explication ici
Cardiopathie valvulaire (sténose aortique, etc)	Exclusion d'une fibrillation auriculaire valvulaire	ETT Si FA valvulaire → anticoagulation d'office par AVK sans calcul du CHADSVASC

Classification

Basée sur la capacité de s'auto-limiter dans le temps:

• Fibrillation auriculaire paroxystique (se termine spontanément en <7 j)
• Fibrillation auriculaire persistante (dure >7 j)
• Fibrillation auriculaire permanente (résistante à la cardioversion)

Autre classification:

• Fibrillation auriculaire non valvulaire
• Fibrillation auriculaire valvulaire: en cas de valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère (voir la page Valvulopathies)

Traitement

Objectifs selon la stratégie RACE: Rate control, Anticoagulation, Cardioversion (electrical), Etiology

Stratégie de contrôle de la fréquence (rate control)

• + Stratégie privilégiée par le consensus général chez les patients qui la tolèrent sur le plan hémodynamique et symptomatique.
• - Plus d'effets médicamenteux indésirables et hospitalisations dans cette stratégie (AFFIRM)

Classe	Substance	Dosage	Effet
Classe II	β-bloquant	...	Chronotrope négatif, anti-arrythmique
Classe IV	Anti-calciques non dihydropyridines: vérapamil, diltiazem	Diltiazem: 0,25 mg/kg IV sur 2 min puis éventuellement 2e dose 0,35 mg/kg IV. Débuter forme PO 3h après IV.	-) inotrope négatif (augmente risque de décompensation cardiaque)
Autres ("classe V")	Digoxine	IV: 0,5(−1) mg IVL (10 min) puis 0,25 mg IVL aux 6h jusqu'à amélioration clinique ou dose totale de 1 mg/24h. ECG 6h après chaque dose. PO: 0,5 mg PO puis 0,25 mg PO aux 6h jusqu'à amélioration clinique ou dose totale de 1 à 1,5 mg/24h	+) Convient dans la FA avec décompensation cardiaque associée -) Marge thérapeutique étroite

Stratégie de contrôle du rythme (rythm control)

Par cardioversion ou anti-arrythmiques

• + Rythme sinusal améliore la survie, rythme en FA prédicteur de mortalité (discuté)
• - Maintien du rythme sinusal possible dans un tiers des patients de l'étude AFFIRM seulement

Source: 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

Classe	Substance	Dosage	Effet
Effet mixte classe II-classe III	Sotalol	...	Contre-indications: dysfonction systolique ventriculaire gauche; hypertrophie ventriculaire gauche; hypokaliémie. ECG 12 pistes à J0 (QT de base); J1; J8. Poursuite si QT normal (< 500 ms et augmentation par rapport au baseline < 60 ms)
Classe III	Amiodarone	Dose de charge: 10 g (300 mg 3x/j pdt 10 j)	https://orbi.uliege.be/bitstream/2268/151596/1/suivi%20du%20patient%20traité%20par%20amiodarone.pdf
	Dronédarone (Multaq)	400 mg cp 2x/j	...
Classe Ic	Flécaïnide (Tambocor)	___	* ECG: ralentissement de la conduction dans les fibres de Purkinje → élargissement du QRS, nécessite surveillance. * Si absence de cardiopathie structurelle. Jamais seul (risque de mort subite par transmission 1:1 des ondes de FA) → administer avec β-bloquant ou anti-calcique non-dihydropyridine.
__	Vernakalant	___	___

Cardioversion

Source: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

• Indications à la cardioversion électrique
  • Instabilité hémodynamique cardioversion immédiate
    • Hypotension
    • Douleurs angineuses liées à la tachycardie
    • Insuffisance cardiaque non contrôlée
  • Instabilité hémodynamique chez patient dépendant de l'atrial kick cardioversion dès que possible
    • Cardiomyopathie sous-jacente
    • Maladie valvulaire
  • FA d'une durée de moins de 48 (−72) heures
    • Risque de formation de thrombus bas et donc risque bas d'AVC
    • chez patient avec CHADSVASC >2 (hommes) ou >3 (femmes)
    • Avec anticoagulation préprocédurale dès que possible suivie par anticoagulation au long terme
  • FA d'une durée de plus que 48 (−72) heures
    • Anticoagulation efficace nécessaire (= d'une durée de 3 semaines) avant la cardioversion
    • Si pas d'anticoagulation efficace, ETO à la recherche d'un thrombus de l'auricule gauche

Thermoablation

• Voie d'abord par veine fémorale droite, ponction transseptale, puis oreillette gauche

Anticoagulation

• Fibrillation auriculaire non valvulaire: calcul du score de CHADSVASC puis si nécessaire anticoagulation par NACO
• Fibrillation auriculaire valvulaire (valve mécanique; sténose mitrale modérée à sévère): anticoagulation d'office, seul les anti-vitamines K (i. e. Sintrom, Marcoumar) sont validés pour cette indication
• Fermeture de l'auricule si contre-indication absolue à l'anticoagulation