Diabète mellitus

Dépistage

• Le dépistage du diabète de type 1 (recherche d'auto-anticorps) chez un patient asymptomatique n'est pas recommandé.

Diagnostic

Source: CHUV, Prof. Pitteloud et Dre Marino

• Diagnostic: l'un des tests suivants positif à deux reprises
  • Dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA_1c) ≥ 6,5 % (CAVE sous-évalué en cas d'anémie)
  • Glycémie plasmatique à jeûn (dosage effectué à jeûn depuis 8h ou régime zéro calorie) ≥ 7 mmol/l
  • Test de tolérance orale au glucose (OGTT, HGPO; prise de 75 g de glucose, puis glycémie 2h plus tard) ≥ 11,1 mmol/l (meilleure sensibilité par rapport aux deux tests précédents)
• Remarques: L'HbA_1c ne convient pas comme critère diagnostique dans les situations suivantes → dosage de la fructosamine (albumine glyquée)
  • Hémoglobinopathies (HbS, HbC, HbF, HbE)
  • Turnover érythrocytaire augmenté (anémie hémolytique, transfusions sanguines et hémolyse subclinique lors de VIH)
  • Insuffisance hépatique ou rénale sévère
  • Diabète gestationnel, diabète de type 1 ou diabète sucré associé à une fibrose cystique
  • Attention à l'interférence avec un déficit en fer (qui donne une HbA_1c faussement élevée), la prise de doses élevées de vitamine C et E et l’âge (plus de 70 ans HbA_1c + 0,4%)

Entités

Diabète de type 1

Auto-immun (type 1A)

Présence ≥1 auto-anticorps:

• Ac anti-acide glutamique décarboxylase (GAD65)
• Ac anti-tyrosine phosphatases IA-2 et IA-2β
• Ac anti-îlots de Langerhans (moins spécifiques)
• Ac anti-insuline
• Ac anti-transporteurs du zinc (Zn T-8)

Latent autoimmune diabetes in adults (LADA)

• Auto-anticorps positifs
• Âge adulte au moment de la survenue du diabète (>35 ans)
• Insulino-indépendance transitoire (au moins lors des 6 premiers mois après le diagnostic

Idiopathique (type 1B)

Absence d'auto-anticorps

• Plus fréquent chez les patients de descendance asiatique ou africaine

Diabète de type 2

Source: https://www.sgedssed.ch/fr/diabetologie/recommandations-de-la-ssed-diabetologie

Diabète gestationnel

• Dépistage: entre 24 et 28 semaines SA
• Diagnostic: test de surcharge avec 75 g de glucose oral à réaliser pour toutes les femmes entre 24 et 28 semaines + glycémie à 1h et à 2h
  • Glycémie à jeun ≥ 5,1 mmo/l
  • Glycémie à 1 h ≥ 10 mmol/l
  • Glycémie à 2 h ≥ 8,5 mmol/l
  • Un seul critère est suffisant pour poser le diagnostic
• Remarques:
  • Concerne 10–15% des grossesses
  • Risque augmenté de macrosomie et de dystocie. Risque de récidive de DG à la prochaine grossesse.
  • Risque augmenté de DM type 2: dépistage du DM recommandé dans les 4–6 s post-partum puis tous les 3 ans.
  • Le dosage de la glycémie doit être réalisé sur du plasma veineux et il est important de s’assurer que la femme est réellement à jeun depuis minuit. Les dosages capillaires ne sont pas suffisamment fiables pour être utilisés lors du diagnostic.
  • Le tube de sang doit être spécifiquement conçu pour ce dosage, donc inclure un inhibiteur de la glucose oxydase (sinon, on constate une diminution de l’ordre de 1 mmol/L par heure de délai avant le dosage)

Prise en charge

• Auto-mesure de la glycémie (p. ex: avant les repas, au coucher, avant et après l'activité physique, avant l'emploi de machines)
• Vaccination annuelle contre la grippe saisonnière, contre le pneumocoque (PPVS23), et la série de vaccination contre l'hépatite B

Traitement pharmacologique

• Diabète de type 1: recommandation d'un schéma basal-prandial
• Diabète de type 2:
  • 

    Source SSED
  • 

    Source SSED
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Classe	Représentants	Avantages	Inconvénients	Intro
Biguanides	Metformine	Efficacité: +++	Risque d'acidose lactique	500 (−1000) mg 1×/j pdt 7j puis 500 (−1000) mg 2×/j si bonne tolérance digestive
Agonistes du récepteur au GLP-1	Lixisénatide Exénatide à durée d’action prolongée Liraglutide (Victoza®, Saxenda®) Sémaglutide (Ozempic®) Dulaglutide	Efficacité: +++ Réduction des événements cardiovasculaires en prévention 2° Néphroprotection: réduction de l'apparition d'albuminurie Réduction des AVC Perte pondérale	Injection doit être acceptée par le patient (Augmentation du risque de pancréatite pour le liraglutide ?)	inj ss-cut 1×/j (ou 1×/s pour sémaglutide)
Inhibiteurs du SGLT2	Canagliflozine Dapagliflozine (Forxiga®) Empagliflozine (Jardiance®) Ertugliflozine	Efficacité: ++ Réduction des événements cardiovasculaires en prévention 2° Néphroprotection: la réduction du DFGe de 40 à 50%, le ralentissement de la progression de la maladie rénale et le temps avant la mise en dialyse. Perte pondérale Baisse de la pression artérielle	Risque d'acidocétose diabétique euglycémique → stopper en cas d'affection aiguë Risque d'infections génitales Polyurie, polydipsie
Inhibiteurs de la DPP-4	Alogliptine Linagliptine Saxagliptine Sitagliptine (Januvia®) Vildagliptine	Efficacité: ++ Neutre dans la prise pondérale Faible risque d'hypoglycémie	Pas d'effet positif sur les événements cardiovasculaires
Sulfonylurées	Gliclazide Glibenclamide Glimépiride	Efficacité: +++	Prise pondérale Hypoglycémie Sauf gliclazide = sulfonylurée de choix
Thiazolidinediones (glitazones)	Pioglitazone	Efficacité: +++	Prise pondérale A proscrire dans l'insuffisance cardiaque Pas intégrées dans les recommandations vu les faibles parts de marché Pioglitazone: risque augmenté de carcinome de la vessie après ttt > 1 année
Glinides	Répaglinide		Pas intégrées dans les recommandations vu les faibles parts de marché

Insulines

• Indications à l'insulinothérapie:
  • Glycémie > 16.7 mmol/l
  • HbA1c > 10%
  • Symptômes d'hyperglycémie (polydipsie, polyurie)
  • Preuve de catabolisme augmenté (perte de poids, hypertriglycéridémie, cétose)

• Glargine (Lantus): pour patients naïfs d'insuline: introduction par 10 U quotidiennes ou 0.2 U/kg

Complications

Microvasculaires

• Néphropathie diabétique
  • Recherche de microalbuminurie = albuminurie >300 mg/24 h par le rapport albuminurie/créatininurie ACR [mg/g] ou albuminurie [mg/l] de préférence dans les urines du matin minimum 1x/année → si pathologique, confirmer par ≥2 dosages sur 3 échantillons sur une période de trois à six mois. Traitement = IEC pour la néphroprotection
    • Diabète de type 1: dépistage dès 5 ans après le diagnostic
    • Diabète de type 2: dépistage au moment du diagnostic
  • Recherche d'une diminution du GFR (MDRD)
  • For patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease, the ADA recommends that physicians consider use of a sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor (typically empagliflozin) or glucagon-like peptide 1 receptor agonist (typically liraglutide) shown to reduce risk of chronic kidney disease progression as part of the antihyperglycemic regimen.

• Rétinopathie diabétique
  • Contrôle ophtalmologique 1×/année

• Polyneuropathie diabétique
  • Examen clinique des pieds: pouls (doppler si besoin), pallesthésie, monofilament
  • Si présence: soins de pied spécialisés auprès d'un podologue

Macrovasculaires

• Dyslipidémie
  • 

    Source: Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 1118-22
  • In patients with type 2 diabetes with established CVD, SGLT2 inhibitors or GLP-1 receptor agonists with proven CVD benefit are recommended as part of the antihyperglycemic regimen.
  • Empagliflozin has been shown to reduce cardiovascular-related events and all-cause mortality in patients with type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease.
• Initial recommended antihypertensive regimens include ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers (ARBs), dihydropyridine calcium channel blockers, and thiazide diuretics.

Autres

• Décompensation acido-cétosique et hyperosmolaire

Cible HbA_1c

Condition clinique	Cible HbA1c
Jeunes adultes atteints d’un diabète récemment diagnostiqué et ne souffrant pas de maladie cardiovasculaires	<7%
	(un taux de plus strict <6,5% peut être visé chez les patients n’ayant pas de risque significatif d’hypoglycémie)
Patients âgés souffrant d’un diabète de longue durée et patients ayant des antécédents d’hypoglycémie sévère, une espérance de vie limitée, des complications micro et/ou macro- vasculaires avancées ou de nombreuses comorbidités, et qui sont traités avec une sulfonylurée ou de l’insuline	(7,5−) <8%

Références

Guidelines suisses (2020): https://www.sgedssed.ch/fr/diabetologie/recommandations-de-la-ssed-diabetologie