Insuffisance cardiaque

Bilan étiologique

• FSS, Na, K, créat, BNP (bonne valeur prédictive négative et positive, permet de différentier une cause cardiaque d'une cause pulmonaire de la dyspnée. Augmentés avec l'insuffisance rénale chronique, l'âge, le sexe féminin. Diminués avec l'obésité)
• Tests hépatiques, TSH
• ECG (arrythmies, ischémie)
• Radiographie thoracique
• Echocardiographie

Etiologie: hypertension artérielle systolique > 150 mmHg (pic hypertensif), ischémie myocardique (2 dosages systématique de troponine et 2 ECG à 6 heures d’intervalle), trouble du rythme rapide notamment auriculaire, anémie, infection notamment pulmonaire, non-observance du traitement ou des règles hygiénodiététique.

Clinique

Dyspnée, dyspnée paroxystique nocturne, orthopnée, oedèmes périphériques, râles à l'auscultation pulmonaire, pression veineuse jugulaire élevée, S₃

• Surcharge volumique, débit cardiaque normal
• Débit cardiaque diminué avec surcharge volumique
• Rarement: débit cardiaque diminué sans surcharge volumique

Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée

Synonyme: insuffisance cardiaque diastolique ou heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)

Etiologie

• Hypertension artérielle
• Âge
• Obésité
• Diabète
• Maladie coronarienne

Traitement

• Diurétiques: contrôle de la surcharge volémique
• Anti-hypertenseurs: cible tensionnelle < 130 mmHg

Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée

Synonyme: insuffisance cardiaque systolique ou heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)

Etiologie

• Maladie coronarienne
• Myocardite
• Cardiopathie valvulaire
• Maladie infiltrative
• Hypertension artérielle

Traitement

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

• IEC: permet d'inhiber le système RAAS, suractivé dans l'insuffisance cardiaque. A titrer à dose maximale ou jusqu'à l'apparition d'une hypotension symptomatique. Permet de réduire la mortalité et les hospitalisations pour décompensation cardiaque ou d'autres causes.
  • Alternative: ARA
  • A considérer: Angiotensin receptor–neprilysin inhibitor (ARNI) (Entresto) chez les patients avec insuffisance cardiaque symptomatique et une FEVG abaissée à ≤40%
• β-bloquant: évite le remodelage, augmente la fraction d'éjection, diminue la mortalité et les hospitalisations en association avec un IEC/ARA. Non lié à la classe mais à la substance elle-même (privilégier bisoprolol, carvédilol, et métoprolol succinate).
  • Introduire le β-bloquant lorsque le patient est euvolémique ou presque euvolémique. CAVE si asthme, BPCO, évidence de bronchospasme ou exacerbation de maladie pulmonaire. Augmenter la dose toutes les 2-4 semaines pour obtenir une FC de 60/min ou dès l'apparition de symptômes d'hypotension.
• Diurétique de l'anse: furosémide, torasémide au plus petit dosage possible pour obtenir l'euvolémie.
  • A considérer: Digoxine: si HFrEF et fibrillation auriculaire concomitante, mais n'améliore pas la survie.
  • A considérer: Antagonistes de l'aldostérone: eplérénone, spironolactone si HFrEF après un STEMI et dans le cadre d'une insuffisance cardiaque symptomatique. Effet anti-fibrotique.
  • A considérer: Ivabradine (Procoralan) should be considered for patients with symptomatic heart failure and an ejection fraction less than or equal to 35% who have an elevated heart rate (≥70/min) in sinus rhythm despite maximally tolerated doses of β-blocker therapy.

Complications

• Arrythmies
  • ICD (cardioverseur-défibrillateur implantable) si fraction d'éjection < 35% et dyspnée NYHA II-III
    • Alternative: LifeVest après un infarctus du myocarde
  • CRT (cardiac resynchronisation therapy): CRT is indicated in patients with an ejection fraction less than or equal to 35%, NYHA functional class II to IV heart failure symptoms despite guideline-directed medical therapy, sinus rhythm, and LBBB with a QRS complex of 150 ms or greater.

Suivi

• Cible tensionnelle: <130/80 mmHg
• In patients hospitalized with acute heart failure, scheduling an early follow-up appointment (within 7 days) to review the medication list, assess the patient's volume status and adherence to diet and medications, and reinforce patient education points reduces the risk for heart failure readmission.
• Echocardiographie de contrôle dès titration médicamenteuse maximale