Différences entre versions de « Acidose métabolique »

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* '''pH sanguin < 7,45'''
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* '''Abaissement des bicarbonates sanguins''' (mais valeur influencée par la PaCO<sub>2</sub> et la ventilation-minute aux soins intensifs)
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* '''Excès de base inférieur à –3 mEq/l''': L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO<sub>2</sub> à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO<sub>2</sub>. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.<ref name="rms">L’acidose métabolique aux soins intensifs: considérations théoriques et aspects pratiques, Rev Med Suisse 2018;14:2025-9</ref>
  
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== Moyen mnémotechnique ==
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== Démarche diagnostique devant une acidémie ==
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* Ethylène-'''G'''lycol
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* Augmentation des ions H<sup>+</sup> ou
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* 5-'''O'''xoproline
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* Diminution des ions HCO<sub>3</sub><sup>-</sup>
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== Acidose métabolique à trou anionique augmenté ==
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* Un '''trou anionique augmenté''' indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.
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<center>Trou anionique = Na<sup>+</sup> + K<sup>+</sup> − (Cl<sup>-</sup> + HCO<sub>3</sub><sup>-</sup>)</center>
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<center>valeur normale = 12−20 mmol/l</center>
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* Le '''trou osmolaire''' doit être calculé pour toute acidose métabolique avec '''trou anionique augmenté sans cause évidente''':
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<center>Trou osmolaire = osmolalité plasmatique '''mesurée''' − osmolalité plasmatique '''calculée'''</center>
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<center>Osmolalité plasmatique calculée: (2 × Na<sup>+</sup>) + glucose + urée</center>
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=== Etiologies: moyen mnémotechnique ===
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| Acidose D-lactique = pullulation bactérienne dans le contexte d'un pontage jéjuno-iléal ou résection intestinale
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| Insuffisance '''R'''énale (sulfates, phosphates, hippurate)
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| Excrétion insuffisante des anions dès clairance à la créatinine < 20 ml/min
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| '''''K'''etoacidosis'' (β-hydroxybutyrate et acétoacétate)
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| acidocétose diabétique/alcoolique
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* <u>Remarque:</u> l'intoxication à l'alcool isopropylique (Sterilium) ne cause pas d''''augmentation du trou anionique''' mais une '''augmentation du trou osmolaire'''. Prise en charge = symptomatique
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=== Acidose lactique ===
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Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente
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* Lactates > 4 mmol/l
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==== Acidose lactique de type A ====
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Associée à une dysoxie cellulaire
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==== Acidose lactique de type B ====
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# Type B1: hyperlactatémie associée à un désordre métabolique
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# Type B2: hyperlactatémie associée à des médicaments/toxiques
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# Type B3: hyperlactatémie associée à des erreurs innées du métabolisme (déficits enzymatiques)<ref>https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-410/Hyperlactatemie-et-acidose-lactique-chez-le-patient-critique</ref>
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== Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique) ==
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* <u>Etiologie:</u>
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*# ↑ de la concentration en Cl<sup>-</sup> par rapport aux cations (notamment Na<sup>+</sup>)
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*#* par exemple d'origine iatrogène par perfusion de NaCl 0.9% (voir la page [[cristalloïdes]]) selon le modèle de Stewart.
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*# Perte de '''bicarbonates''' avec rétention de chlore.
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*# ↓ sécrétion de H<sup>+</sup> par le rein
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* En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d''''augmenter l'excrétion du chlorure afin d'augmenter l'excrétion d'ammonium''' → permet le maintien de l'électroneutralité: l'excrétion de 1 NH<sub>4</sub><sup>+</sup> nécessite 1 Cl<sup>-</sup>
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** Un chlore '''urinaire''' abaissé signe donc l''''origine rénale''' de l'anomalie
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** Un chlore '''urinaire''' normal ou augmenté signe l''''origine extrarénale''' de l'anomalie<ref name="rms" />
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** Calcul du trou anionique urinaire: (Na<sup>+</sup><sub>urine</sub> + K<sup>+</sup><sub>urine</sub>) – Cl<sup>-</sup><sub>urine</sub>
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** [[Fichier:Arbre Amet hypoK-2.png.png|500px|vignette|centré|Source: https://nephro.unistra.fr/IMG/png/1/c/a/arbre_Amet_hypoK-2.png]]
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* [[Fichier:Acidose métabolique hyperchlorémique.png|450px|vignette|centré|Source: Néphrologie 8e édition 2018]]
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=== Trou anionique urinaire négatif ===
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Incapacité du tubule proximal à réabsorber le bicarbonate
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* Voir [[Tubulopathies#Acidose_tubulaire_r.C3.A9nale_proximale_de_type_2|Acidose tubulaire rénale proximale de type 2]]
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=== Trou anionique urinaire augmenté ===
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==== pH urinaire > 5,3 ====
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Défaut de sécrétion de H<sup>+</sup>
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* Voir [[Tubulopathies#Acidose_tubulaire_r.C3.A9nale_distale_de_type_1|Acidose tubulaire rénale distale de type 1]]
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==== pH urinaire < 5,3 ====
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Défaut d'ammoniogenèse
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* Voir [[Tubulopathies#Acidose_tubulaire_r.C3.A9nale_distale_de_type_4|Acidose tubulaire rénale distale de type 4]]
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== Traitement ==
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* '''Bicarbonate de sodium 1,4%''' (préparation de 500 ml) administrée sur VVP en '''4–6 heures'''<ref>https://pharmacie.hug.ch/infomedic/utilismedic/bicarbonate.pdf</ref>
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== Références ==
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https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264
 
[[Category:Néphrologie]]
 
[[Category:Néphrologie]]
 
[[Category:Médecine d'urgence]]
 
[[Category:Médecine d'urgence]]
 
[[Category:Médecine intensive]]
 
[[Category:Médecine intensive]]
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[[Category:Toxicologie]]

Version actuelle datée du 16 juillet 2023 à 13:41

Définition

  • pH sanguin < 7,45
  • Abaissement des bicarbonates sanguins (mais valeur influencée par la PaCO2 et la ventilation-minute aux soins intensifs)
  • Excès de base inférieur à –3 mEq/l: L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO2 à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO2. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.[1]

Démarche diagnostique devant une acidémie

  • Augmentation des ions H+ ou
  • Diminution des ions HCO3-
Source: https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264
Source: https://slideplayer.fr/slide/9734432/

Acidose métabolique à trou anionique augmenté

  • Un trou anionique augmenté indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.
Trou anionique = Na+ + K+ − (Cl- + HCO3-)
valeur normale = 12−20 mmol/l
  • Le trou osmolaire doit être calculé pour toute acidose métabolique avec trou anionique augmenté sans cause évidente:
Trou osmolaire = osmolalité plasmatique mesurée − osmolalité plasmatique calculée
Osmolalité plasmatique calculée: (2 × Na+) + glucose + urée
valeur normale: 1−10 mOsmol/kg H2O

Etiologies: moyen mnémotechnique

Anion[2] Etiologie Trou anionique Trou osmolaire
Ethylène-Glycol (glycolate, glyoxalate, oxalate) Intoxication au produit antigel/solvants ↑ >10 mOsm/kg H2O
5-Oxoproline Acidose pyroglutamique = intoxication au paracétamol ↑
L-lactate Voir ↓ Acidose lactique ↑
D-lactate Acidose D-lactique = pullulation bactérienne dans le contexte d'un pontage jéjuno-iléal ou résection intestinale ↑
Méthanol (fomate) ↑ >10 mOsm/kg H2O
Aspirine (cétones, lactate) ↑
Insuffisance Rénale (sulfates, phosphates, hippurate) Excrétion insuffisante des anions dès clairance à la créatinine < 20 ml/min ↑
Ketoacidosis (β-hydroxybutyrate et acétoacétate) acidocétose diabétique/alcoolique ↑/=
  • Remarque: l'intoxication à l'alcool isopropylique (Sterilium) ne cause pas d'augmentation du trou anionique mais une augmentation du trou osmolaire. Prise en charge = symptomatique

Acidose lactique

Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente

  • Lactates > 4 mmol/l

Acidose lactique de type A

Associée à une dysoxie cellulaire

Acidose lactique de type B

  1. Type B1: hyperlactatémie associée à un désordre métabolique
  2. Type B2: hyperlactatémie associée à des médicaments/toxiques
  3. Type B3: hyperlactatémie associée à des erreurs innées du métabolisme (déficits enzymatiques)[3]

Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique)

  • Etiologie:
    1. ↑ de la concentration en Cl- par rapport aux cations (notamment Na+)
      • par exemple d'origine iatrogène par perfusion de NaCl 0.9% (voir la page cristalloïdes) selon le modèle de Stewart.
    2. Perte de bicarbonates avec rétention de chlore.
    3. ↓ sécrétion de H+ par le rein
  • En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d'augmenter l'excrétion du chlorure afin d'augmenter l'excrétion d'ammonium → permet le maintien de l'électroneutralité: l'excrétion de 1 NH4+ nécessite 1 Cl-
  • Source: Néphrologie 8e édition 2018

Trou anionique urinaire négatif

Incapacité du tubule proximal à réabsorber le bicarbonate

Trou anionique urinaire augmenté

pH urinaire > 5,3

Défaut de sécrétion de H+

pH urinaire < 5,3

Défaut d'ammoniogenèse

Traitement

  • Bicarbonate de sodium 1,4% (préparation de 500 ml) administrée sur VVP en 4–6 heures[4]

Références

https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264

  1. ↑ 1,0 et 1,1 L’acidose métabolique aux soins intensifs: considérations théoriques et aspects pratiques, Rev Med Suisse 2018;14:2025-9
  2. ↑ https://nephro.unistra.fr/71
  3. ↑ https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-410/Hyperlactatemie-et-acidose-lactique-chez-le-patient-critique
  4. ↑ https://pharmacie.hug.ch/infomedic/utilismedic/bicarbonate.pdf
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