Acidose métabolique

De Médecine
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Définition

  • pH sanguin < 7,45
  • Abaissement des bicarbonates sanguins (mais valeur influencée par la PaCO2 et la ventilation-minute aux soins intensifs)
  • Excès de base inférieur à –3 mEq/l: L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO2 à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO2. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.[1]

Démarche diagnostique devant une acidémie

Acidose métabolique à trou anionique augmenté

  • Un trou anionique augmenté indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.
Trou anionique = Na+ + K+ − (Cl- + HCO3-)
valeur normale = 12±4 mmol/l
  • Le trou osmolaire doit être calculé pour toute acidose métabolique avec trou anionique augmenté sans cause évidente:
Trou osmolaire = osmolalité plasmatique mesurée − osmolalité plasmatique calculée
Osmolalité plasmatique calculée: (2 × Na+) + glucose + urée
valeur normale: 1-10 mOsmol/kg H2O

Etiologies: moyen mnémotechnique

Anion Etiologie Trou anionique Trou osmolaire
Ethylène-Glycol intoxication au produit antigel/solvants >10 mOsm/kg H2O
5-Oxoproline Acidose pyroglutamique = intoxication au paracétamol
L-lactate
D-lactate pullulation bactérienne
Méthanol >10 mOsm/kg H2O
Aspirine
Insuffisance Rénale dès clairance à la créatinine < 20 ml/min
Ketoacidosis acidocétose diabétique/alcoolique (β-hydroxybutyrate et acétoacétate) ↑/=
  • Remarque: l'intoxication à l'alcool isopropylique (Sterilium) ne cause pas d'augmentation du trou anionique mais une augmentation du trou osmolaire. Prise en charge = symptomatique

Acidose lactique

Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente

  • Lactates > 4 mmol/l

Acidose lactique de type A

Acidose lactique de type B

Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique)

L’acidose métabolique hyperchlorémique peut être consécutive:

  • ↑ de la concentration en chlorure par rapport aux cations (et notamment le sodium)
    • par exemple d'origine iatrogène par perfusion de NaCl 0.9% (voir la page cristalloïdes) selon le modèle de Stewart.
  • Perte de bicarbonates avec rétention de chlore.
  • ↓ sécrétion de H+ par le rein

En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d'augmenter l'excrétion du chlorure afin d'augmenter l'excrétion d'ammonium (permet le maintien de l'électroneutralité: l'excrétion de 1 NH4+ nécessite 1 Cl-).

  • Un chlore urinaire abaissé signe donc l’origine rénale de l’anomalie tandis qu’un chlore normal ou augmenté signe l’origine extrarénale.[1]
  • Calcul du trou anionique urinaire:
Trou anionique urinaire: (Na+urine + K+urine) – Cl-urine
Source: Néphrologie 8e édition 2018

Trou anionique urinaire négatif

Incapacité du tubule proximal à réabsorber le bicarbonate

Trou anionique urinaire augmenté

pH urinaire > 5,3

Défaut de sécrétion de H+

pH urinaire < 5,3

Défaut d'ammoniogenèse

Référence

https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264

  1. 1,0 et 1,1 L’acidose métabolique aux soins intensifs: considérations théoriques et aspects pratiques, Rev Med Suisse 2018;14:2025-9