Différences entre versions de « Acidose métabolique »

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* '''pH sanguin < 7,45'''
 
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* '''Abaissement des bicarbonates sanguins''' (mais valeur influencée par la PaCO<sub>2</sub> et la ventilation-minute aux soins intensifs)
 
* '''Abaissement des bicarbonates sanguins''' (mais valeur influencée par la PaCO<sub>2</sub> et la ventilation-minute aux soins intensifs)
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* '''Excès de base inférieur à -3''': L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO<sub>2</sub> à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO<sub>2</sub>. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.<ref name="rms">L’acidose métabolique aux soins intensifs: considérations théoriques et aspects pratiques, Rev Med Suisse 2018;14:2025-9</ref>
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* '''Excès de base inférieur à –3 mEq/l''': L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO<sub>2</sub> à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO<sub>2</sub>. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.<ref name="rms">L’acidose métabolique aux soins intensifs: considérations théoriques et aspects pratiques, Rev Med Suisse 2018;14:2025-9</ref>
  
 
== Démarche diagnostique devant une acidémie ==
 
== Démarche diagnostique devant une acidémie ==
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* Augmentation des ions H<sup>+</sup> ou
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* Diminution des ions HCO<sub>3</sub><sup>-</sup>
 
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[[File:Acidose métabolique et trou anionique.png|thumb|center|500px|Source: https://slideplayer.fr/slide/9734432/]]
 
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== Acidose métabolique à trou anionique augmenté ==
 
== Acidose métabolique à trou anionique augmenté ==
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* Un trou anionique augmenté indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.
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* Un '''trou anionique augmenté''' indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.
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* Le '''trou osmolaire''' doit être calculé pour toute acidose métabolique avec TAN augmenté sans cause évidente.
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<center>Trou anionique = Na<sup>+</sup> + K<sup>+</sup> − (Cl<sup>-</sup> + HCO<sub>3</sub><sup>-</sup>)</center>
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=== Moyen mnémotechnique ===
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<center>valeur normale = 12−20 mmol/l</center>
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* Le '''trou osmolaire''' doit être calculé pour toute acidose métabolique avec '''trou anionique augmenté sans cause évidente''':
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<center>Trou osmolaire = osmolalité plasmatique '''mesurée''' − osmolalité plasmatique '''calculée'''</center>
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<center>Osmolalité plasmatique calculée: (2 × Na<sup>+</sup>) + glucose + urée</center>
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=== Etiologies: moyen mnémotechnique ===
 
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! Etiologie
 
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! Trou anionique
 
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| 5-'''O'''xoproline
 
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| '''''K'''etoacidosis'' (β-hydroxybutyrate et acétoacétate)
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| acidocétose diabétique/alcoolique
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| '''K'''etoacidosis
 
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| acidocétose diabétique/alcoolique (β-hydroxybutyrate et acétoacétate)
 
 
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* <u>Remarque:</u> l'intoxication à l'alcool isopropylique (Sterilium) ne cause pas d''''augmentation du trou anionique''' mais une '''augmentation du trou osmolaire'''. Prise en charge = symptomatique
  
 
=== Acidose lactique ===
 
=== Acidose lactique ===
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* Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente
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Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente
 
* Lactates > 4 mmol/l
 
* Lactates > 4 mmol/l
 
==== Acidose lactique de type A ====
 
==== Acidose lactique de type A ====
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Associée à une dysoxie cellulaire
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==== Acidose lactique de type B ====
 
==== Acidose lactique de type B ====
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# Type B1: hyperlactatémie associée à un désordre métabolique
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# Type B2: hyperlactatémie associée à des médicaments/toxiques
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# Type B3: hyperlactatémie associée à des erreurs innées du métabolisme (déficits enzymatiques)<ref>https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-410/Hyperlactatemie-et-acidose-lactique-chez-le-patient-critique</ref>
  
 
== Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique) ==
 
== Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique) ==
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* L’acidose métabolique hyperchlorémique peut être consécutive soit à une augmentation de la concentration en chlorure par rapport aux cations (et notamment le sodium), soit à la perte de cations avec rétention de chlore.
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* <u>Etiologie:</u>
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* En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d’augmenter l’excrétion du chlorure (permet d'augmenter l'excrétion d'ammonium). Un chlore urinaire abaissé signe donc l’origine rénale de l’anomalie tandis qu’un chlore normal ou augmenté signe l’origine extrarénale.<ref name="rms" />
+
*# ↑ de la concentration en Cl<sup>-</sup> par rapport aux cations (notamment Na<sup>+</sup>)
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*#* par exemple d'origine iatrogène par perfusion de NaCl 0.9% (voir la page [[cristalloïdes]]) selon le modèle de Stewart.
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*# Perte de '''bicarbonates''' avec rétention de chlore.
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*# ↓ sécrétion de H<sup>+</sup> par le rein
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* En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d''''augmenter l'excrétion du chlorure afin d'augmenter l'excrétion d'ammonium''' → permet le maintien de l'électroneutralité: l'excrétion de 1 NH<sub>4</sub><sup>+</sup> nécessite 1 Cl<sup>-</sup>
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** Un chlore '''urinaire''' abaissé signe donc l''''origine rénale''' de l'anomalie
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** Un chlore '''urinaire''' normal ou augmenté signe l''''origine extrarénale''' de l'anomalie<ref name="rms" />
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** Calcul du trou anionique urinaire: (Na<sup>+</sup><sub>urine</sub> + K<sup>+</sup><sub>urine</sub>) – Cl<sup>-</sup><sub>urine</sub>
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** [[Fichier:Arbre Amet hypoK-2.png.png|500px|vignette|centré|Source: https://nephro.unistra.fr/IMG/png/1/c/a/arbre_Amet_hypoK-2.png]]
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* [[Fichier:Acidose métabolique hyperchlorémique.png|450px|vignette|centré|Source: Néphrologie 8e édition 2018]]
  
 
=== Trou anionique urinaire négatif ===
 
=== Trou anionique urinaire négatif ===
−
* In type 2 (proximal) renal tubular acidosis, failure of the proximal tubule to adequately absorb filtered bicarbonate causes bicarbonate loss; treatment consists of alkali replacement and a thiazide diuretic.<ref name="mksap">https://mksap18.acponline.org/app/topics/np/mk18_b_np_s3/mk18_b_np_s3_1</ref>
+
Incapacité du tubule proximal à réabsorber le bicarbonate
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* Voir [[Tubulopathies#Acidose_tubulaire_r.C3.A9nale_proximale_de_type_2|Acidose tubulaire rénale proximale de type 2]]
  
 
=== Trou anionique urinaire augmenté ===
 
=== Trou anionique urinaire augmenté ===
 
==== pH urinaire > 5,3 ====
 
==== pH urinaire > 5,3 ====
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* In type 1 (hypokalemic distal) renal tubular acidosis, impaired distal hydrogen ion excretion causes citrate reabsorption and increases the risk for nephrocalcinosis; treatment consists of potassium citrate.
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Défaut de sécrétion de H<sup>+</sup>
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* Voir [[Tubulopathies#Acidose_tubulaire_r.C3.A9nale_distale_de_type_1|Acidose tubulaire rénale distale de type 1]]
  
 
==== pH urinaire < 5,3 ====
 
==== pH urinaire < 5,3 ====
−
* In type 4 (hyperkalemic distal) renal tubular acidosis, aldosterone deficiency or resistance causes hyperkalemia and decreased NH4+ excretion; treatment includes correction of the underlying cause and treatment of hyperkalemia.<ref name="mksap" />
+
Défaut d'ammoniogenèse
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* Voir [[Tubulopathies#Acidose_tubulaire_r.C3.A9nale_distale_de_type_4|Acidose tubulaire rénale distale de type 4]]
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== Traitement ==
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* '''Bicarbonate de sodium 1,4%''' (préparation de 500 ml) administrée sur VVP en '''4–6 heures'''<ref>https://pharmacie.hug.ch/infomedic/utilismedic/bicarbonate.pdf</ref>
  
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== Référence ==
+
== Références ==
 
https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264
 
https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264
 
[[Category:Néphrologie]]
 
[[Category:Néphrologie]]

Version actuelle datée du 16 juillet 2023 à 13:41

Définition

  • pH sanguin < 7,45
  • Abaissement des bicarbonates sanguins (mais valeur influencée par la PaCO2 et la ventilation-minute aux soins intensifs)
  • Excès de base inférieur à –3 mEq/l: L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO2 à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO2. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.[1]

Démarche diagnostique devant une acidémie

  • Augmentation des ions H+ ou
  • Diminution des ions HCO3-
Source: https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264
Source: https://slideplayer.fr/slide/9734432/

Acidose métabolique à trou anionique augmenté

  • Un trou anionique augmenté indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.
Trou anionique = Na+ + K+ − (Cl- + HCO3-)
valeur normale = 12−20 mmol/l
  • Le trou osmolaire doit être calculé pour toute acidose métabolique avec trou anionique augmenté sans cause évidente:
Trou osmolaire = osmolalité plasmatique mesurée − osmolalité plasmatique calculée
Osmolalité plasmatique calculée: (2 × Na+) + glucose + urée
valeur normale: 1−10 mOsmol/kg H2O

Etiologies: moyen mnémotechnique

Anion[2] Etiologie Trou anionique Trou osmolaire
Ethylène-Glycol (glycolate, glyoxalate, oxalate) Intoxication au produit antigel/solvants ↑ >10 mOsm/kg H2O
5-Oxoproline Acidose pyroglutamique = intoxication au paracétamol ↑
L-lactate Voir ↓ Acidose lactique ↑
D-lactate Acidose D-lactique = pullulation bactérienne dans le contexte d'un pontage jéjuno-iléal ou résection intestinale ↑
Méthanol (fomate) ↑ >10 mOsm/kg H2O
Aspirine (cétones, lactate) ↑
Insuffisance Rénale (sulfates, phosphates, hippurate) Excrétion insuffisante des anions dès clairance à la créatinine < 20 ml/min ↑
Ketoacidosis (β-hydroxybutyrate et acétoacétate) acidocétose diabétique/alcoolique ↑/=
  • Remarque: l'intoxication à l'alcool isopropylique (Sterilium) ne cause pas d'augmentation du trou anionique mais une augmentation du trou osmolaire. Prise en charge = symptomatique

Acidose lactique

Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente

  • Lactates > 4 mmol/l

Acidose lactique de type A

Associée à une dysoxie cellulaire

Acidose lactique de type B

  1. Type B1: hyperlactatémie associée à un désordre métabolique
  2. Type B2: hyperlactatémie associée à des médicaments/toxiques
  3. Type B3: hyperlactatémie associée à des erreurs innées du métabolisme (déficits enzymatiques)[3]

Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique)

  • Etiologie:
    1. ↑ de la concentration en Cl- par rapport aux cations (notamment Na+)
      • par exemple d'origine iatrogène par perfusion de NaCl 0.9% (voir la page cristalloïdes) selon le modèle de Stewart.
    2. Perte de bicarbonates avec rétention de chlore.
    3. ↓ sécrétion de H+ par le rein
  • En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d'augmenter l'excrétion du chlorure afin d'augmenter l'excrétion d'ammonium → permet le maintien de l'électroneutralité: l'excrétion de 1 NH4+ nécessite 1 Cl-
  • Source: Néphrologie 8e édition 2018

Trou anionique urinaire négatif

Incapacité du tubule proximal à réabsorber le bicarbonate

Trou anionique urinaire augmenté

pH urinaire > 5,3

Défaut de sécrétion de H+

pH urinaire < 5,3

Défaut d'ammoniogenèse

Traitement

  • Bicarbonate de sodium 1,4% (préparation de 500 ml) administrée sur VVP en 4–6 heures[4]

Références

https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264

  1. ↑ 1,0 et 1,1 L’acidose métabolique aux soins intensifs: considérations théoriques et aspects pratiques, Rev Med Suisse 2018;14:2025-9
  2. ↑ https://nephro.unistra.fr/71
  3. ↑ https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-410/Hyperlactatemie-et-acidose-lactique-chez-le-patient-critique
  4. ↑ https://pharmacie.hug.ch/infomedic/utilismedic/bicarbonate.pdf
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